Participant Application

Application Disclaimer 

Taller San Jose Hope Builders admits students of any race, color, gender identity or expression, religion, disability, national and ethnic origin to all the rights, privileges, programs, and activities generally accorded or made available to students at the school. It does not discriminate on the basis of race, color, gender identity or expression, religion, disability, national and ethnic origin in administration of its educational policies, admissions policies, scholarship and loan programs, and other school-administered programs.

Program Interest 

*Which program(s) are you interested in?Construction Training Program (Santa Ana)Information Technology (Santa Ana)Medical Clinical Assisting (Anaheim)Registered Behavior TechnicianI need to know more about the programs before I decide

*Who is helping you out with your application?             –Please Select–                                             Angie                                                             Cinthia                                                             Ericka                                                             Janet                                                             Miguel                                                             Sara                                                             I am not applying in person                                                             Other                                     

*How did you hear about Hope Builders?             –Please Select–                                             Saw Advertisement or Social Media                                                             Friends, Family or Other                                                             Internet Search or Hope Builders Website                                                             Community Organization or School                                                             Probation/Parole/While Incarcerated/Re-entry Services                                                             Event                                                             Church                                                             Flyer                                                             Indeed                                                             Other                                                                 

*If you are applying in person, which location are you applying at?             –Please Select–                                             Anaheim                                                             Santa Ana                                                             I am Applying Online                                                                 

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If no, please give reason

California Driver License or California Identification number

Has your driver license ever been revoked or suspended?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

If yes, why?

Demographics 

*Ethnicity             –Please Select–                                             Hispanic or Latino                                                             Not Hispanic or Latino                                                                 

*Race (choose all that apply) American Indian or Alaska NativeAsianBlack or African AmericanNative Hawaiian or Other Pacific IslanderWhiteOther

*Gender             –Please Select–                                             Female                                                             Male                                                             Trans male/Trans man                                                             Trans female/Trans woman                                                             Gender queer/Gender non-conforming                                                             Different identity                                                             Prefer not to say                                                                 

Marital Status             –Please Select–                                             Single                                                             Married                                                             Divorced                                                             Domestic Partner                                                             Separated                                                             Widowed                                                                 

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Age at Application

Health Insurance 

*Do you have health insurance?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

If yes, from which provider:             –Please Select–                                             Medi-Cal                                                             MSI                                                             Employer                                                             Other                                     

Education 

*Are you currently in school?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

If yes, current school

*What year were you last in school?

*What was the last school you attended?

*Did you graduate high school or obtain the equivalent?              –Please Select–                                             Yes, I obtained a High School Diploma                                                             Yes, I obtained a GED/High School Equivalency                                                             Yes, I obtained a Certificate of Proficiency                                                             No, I did not obtain either                                                                 

If you did not obtain the equivalent, did you obtain a “Certificate of Completion” from your high school?              –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

What high school(s) did you attend?

Have you attended high school in California for three or more years?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

Have you graduated from a California high school or have attained the equivalent, such as a High School Equivalency, issued by the California State GED Office or a Certificate of Proficiency, resulting from the California High School Proficiency Examination?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

Have you completed more than 20 semester units in college?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

Did you attend special education classes while in high school?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

Were you ever referred to or participated in special education classes?Yes, in elementary schoolYes, in junior high schoolYes, in high schoolNo, I have never been referred to or participated in special education classesI am not sure

Have you ever had an Individualized Education Program (IEP)?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

Please check any of these programs you have completed:Medical AssistingLVNPhlebotomyCNA

Please list any other training you have received:

Background 

Please answer the following questions truthfully. Hope Builders values honesty and this will help us serve you better.  A criminal record does not automatically disqualify you from the program.

*Have you ever been convicted of a crime?             –Please Select–                                             Yes, Misdemeanor                                                             Yes, Felony                                                             Yes, Both                                                             No                                                                 

If convicted of a crime, what type?BurglaryDomestic AbuseDrug PossessionDUIGang RelatedSexual OffenseTheftVandalismWeapons RelatedNoneOther

Do you have any past or current gang affiliation?             –Please Select–                                             Yes, and I am active                                                             Yes, but I am no longer active                                                             No, I have never had any gang affiliations                                                                 

Do you have a history of substance abuse?              –Please Select–                                             Yes, and I have been clean 0-3 months                                                             Yes, and I have been clean 3-6 months                                                             Yes, and I have been clean 6-12 months                                                             Yes, and I have been clean longer than 12 months                                                             I have never had a substance abuse problem                                                                 

Have you ever been incarcerated/jailed?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

If yes, which county or counties?

Are you currently on probation or parole (informal or formal)?             –Please Select–                                             Yes, Probation                                                             Yes, Parole                                                             Yes, Both                                                             No                                                                 

*Have you been affected by violence? (choose all that apply)Yes, I have been a direct victim of violenceYes, I have witnessed violenceYes, I live in a neighborhood where there is violence (gang activity, robberies, etc.)Yes, I struggle to control my temperNo, I have not been affected by violence

Do you have any other legal problems not addressed above?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

If Yes, what are they?

Employment History & Skills 

Do you have right to work documentation?              –Please Select–                                             Yes, I have a social security card and a work permit                                                             Yes, I have a social security card and a California driver license/identification                                                             No, I do not have right to work documentation                                                                 

Work Permit Expiration Date: 

Are you currently employed?             –Please Select–                                             Yes, I am employed part time                                                             Yes, I am employed full time                                                             No, I am not currently employed                                                                 

If this is a part time job, are you seeking full time employment?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

Most Recent Employment 

Skip this section if you have never been employed

Company Name

Job Title

When did you start this position? 

Are you still at this position?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

If no, when did you leave this position? 

Are you currently receiving employee sponsored health insurance?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

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Address

City

State                 –Please Select–                                                             Alabama                                                                             Alaska                                                                             Arizona                                                                             Arkansas                                                                             California                                                                             Colorado                                                                             Connecticut                                                                             Delaware                                                                             District Of Columbia                                                                             Florida                                                                             Georgia                                                                             Hawaii                                                                             Idaho                                                                             Illinois                                                                             Indiana                                                                             Iowa                                                                             Kansas                                                                             Kentucky                                                                             Louisiana                                                                             Maine                                                                             Maryland                                                                             Massachusetts                                                                             Michigan                                                                             Minnesota                                                                             Mississippi                                                                             Missouri                                                                             Montana                                                                             Nebraska                                                                             Nevada                                                                             New Hampshire                                                                             New Jersey                                                                             New Mexico                                                                             New York                                                                             North Carolina                                                                             North Dakota                                                                             Ohio                                                                             Oklahoma                                                                             Oregon                                                                             Pennsylvania                                                                             Rhode Island                                                                             South Carolina                                                                             South Dakota                                                                             Tennessee                                                                             Texas                                                                             Utah                                                                             Vermont                                                                             Virginia                                                                             Washington                                                                             West Virginia                                                                             Wisconsin                                                                             Wyoming                                                                             Other                                             

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Duties

Wage

Payment Interval             –Please Select–                                             Hourly                                                             Weekly                                                             Monthly                                                             Daily                                                                 

Reason for leaving job:

Household Information 

What is your family size?

Please estimate your yearly total family income: 

Are you a single parent?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

*Are you (or your partner) currently pregnant?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

If yes, what is the expected due date? 

*Do you have children?             –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

If yes, how many?

Do you have children that you financially support?              –Please Select–                                             Yes                                                             No                                                                 

If yes, how many do you support?

Have you ever been/or are in foster care?             –Please Select–                                             Yes, in the past                                                             Yes, currently                                                             No                                                                 

Please choose the language you speak fluently other than English, if any:SpanishVietnameseCambodianOther

Virtual Learning 

Hope Builders is offering online hybrid programs. You will be required to attend virtual classes, complete online assignments and attend in-person classes. Not having access to the following will not automatically disqualify you.

Do you have any of the following? (choose all that apply):Internet/WIFIUnlimited DataSmartphoneAccess to computer/laptopAccess to tablet/iPadDevice with a cameraSpace to attend online classesResources to purchase devices

Notes:

Potential areas for support or assistance 

Hope Builders strives to provide supportive services to young adults who have a desire to transform their lives and accomplish their goals.

In the following section, we encourage you to please be honest and indicate what areas you need supportive services/resources.

Please choose the areas you would like support with or assistanceAbusive relationshipAnger problemsCriminal recordExpectant parent/parentingFamily problemsLack close family membersLack foodLack of childcareLack transportationLow self-esteemLegal problemsMental/Emotional health problemsSubstance abuse problems/historyUnable to manage financesUnable to use computerUnstable living situation/HomelessNone Selected

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In order for your application to be complete, you must provide your:

1. High School Diploma
2. Right to work documentation, as shown by either

       -Social Security Card and California Driver License/Identification

                            OR

       -Social Security Card and Work Permit

Please note: Social Security card must be signed

You submit these documents by:

       -Uploading them to this application

                           AND

       -Bringing them to TSJ Hope Builders at 801 N. Broadway, Santa Ana, CA  92701

If you do not submit these documents within one week, your application will not be considered or moved to the next step in the admissions process.

High School Diploma

Up to 25 MB

California Driver License or California Identification

Up to 25 MB

Social Security card

Up to 25 MB

Work permit

Up to 25 MB

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By signing this document, I certify that all information is correct to the best of my knowledge and I acknowledge that such information is subject to verification.

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Taller San Jose admits youth of any race, color, nationality and ethnic origin to all the rights, privileges, programs and activities generally accorded or made available to youth at the program. It does not discriminate on the basis of race, color, nationality and ethnic origin in administration of its policies.